Anamnesis previa a la vacunación

La eficacia y la seguridad de las vacunas que se utilizan en la actualidad son muy
elevadas. No obstante, antes de administrar cualquier vacuna debemos revisar la
historia clínica, la cartilla vacunal del paciente y realizar una anamnesis para valorar
que sea apto en la vacunación.
En la encuesta prevacunal debemos identificar posibles contraindicaciones,
situaciones especiales, interacciones con otros tratamientos e intervalos de
administración con otros productos. Las Administraciones Sanitarias han elaborado
diversos documentos que se aplican en sus programas de vacunación en los que
enuncian los diferentes aspectos a tener en cuenta a la hora de administrar una
vacuna:
• Existencia de reacciones adversas en dosis previas de vacunas.
• Existencia de enfermedad infecciosa.
• Administración reciente de inmunoglobulinas, plasma o sangre.
• Existencia de alteraciones inmunitarias.
• Hipersensibilidad a la vacuna o a algún componente de la misma.
• Embarazo.
• Patología neurológica
Las contraindicaciones están en relación con las situaciones particulares del receptor,
es muy importante que siempre valoremos de forma individualizada el beneficio-riesgo
que supone la administración de una vacuna. Una vacuna está contraindicada cuando
el riesgo de complicaciones o el riesgo de desarrollar efectos adversos es mayor que
los beneficios que produce la vacuna; o bien cuando por la edad o estado del paciente
se prevea una respuesta inmunológica escasa o nula. Ante una contraindicación bajo
ningún concepto deberemos administrar una vacuna, por el elevado riesgo que pueda
tener una reacción adversa grave. En el caso de una precaución el riesgo de una
reacción adversa es menor y se puede considerar la administración en función del
beneficio.
Debemos proporcionar información individualizada y comprensible adaptada a cada
situación a la hora de administra las vacunas sobre la indicaciones, tratamientos,
medidas preventivas y posibles efectos secundarios.
Las contraindicaciones pueden ser permanentes o temporales; la mayoría son
transitorias y deberemos reanudar la vacunación lo antes posible cuando desaparezca
esa contraindicación.

Termoestabilidad de vacunas

La estabilidad de una vacuna es la resistencia a la degradación física que hace que
mantenga su propiedad inmunógena. La pérdida de la capacidad inmunizante es
permanente e irreversible. Cuando se produce por exposición a temperaturas
elevadas, las pérdidas son acumulativas, y se incrementan con el tiempo de
exposición.
Los factores que pueden modificar la estabilidad son:
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• Factores inherentes: Estabilizantes y/o conservantes, tipo de cepa, técnica de
liofilización y la humedad residual.
• Factores externos: Exposición a la luz, temperatura, caducidad, manipulación
de las vacunas.
o Exposición a la luz: BCG, la triple vírica, polio oral, polio inactivada,
hepatitis A, varicela antigripal, antimeningocócica y anti Haemophilus
influenzae b son las más sensibles a la luz y deberán estar protegidas,
conservándose en la oscuridad.
o Temperatura:
􀂃 La temperatura ideal de almacenamiento es de 2ºC a 8ºC no
excediendo nunca los 10º.
􀂃 Las anatoxinas tetánica y diftérica son las más estables al calor,
seguidas por la vacuna de la tos ferina asociada a difteria y
tétanos, la polio inactivada, la triple vírica (liofilizada) y la polio
oral. En las tabla 1 se indica la termoestabilidad de las vacunas.
􀂃 La pérdida de actividad de una vacuna depende además de la
temperatura alcanzada, del tiempo de exposición y de si la
vacuna estaba reconstituida o no.
􀂃 Las vacunas administradas a temperatura inferiores a 2ºC
pueden ser más reactógenas.
􀂃 Las vacunas que contienen adyuvantes son especialmente
sensibles a la congelación y cuando ocurre, inactiva por
completo la vacuna.
o Caducidad:
􀂃 No utilizar nunca vacunas caducadas. Examinar periódicamente
el frigorífico para eliminar las vacunas caducadas. Aplicar según
orden de caducidad, priorizando los lotes de caducidad más
próxima.
o Manipulación de las vacunas:
􀂃 Los envases multidosis deberán utilizarse con la máxima asepsia
para evitar su contaminación y deben ser agotados por un
tiempo no superior a 24 horas. Una vez abierto no debe ser
expuesto a luz ni temperatura ambiente. Se deberá guardar en
el frigorífico si la siguiente dosis no es inmediata.
􀂃 Las vacunas liofilizadas reconstituidas no aplicadas durante las 8
horas siguientes a su preparación, deberán ser desechadas.

Actuación ante la rotura de la cadena de frío en el Centro de Salud

Hay diversas causas de alteración de la cadena de frío: un transporte inadecuado,
utilización de contenedores sin la adecuada refrigeración, alteración de temperatura en
la nevera producida por la interrupción del fluido eléctrico... etc. En estos casos se
tomarán medidas en función del tipo de vacuna, duración del incidente y temperaturas
máximas y mínimas alcanzadas. Para la detección precoz de estos incidentes es
necesaria la presencia de dispositivos automáticos electrónicos que alerten de los
accidentes sufridos por la instalación que puedan alterar la calidad de las vacunas
almacenadas y que el personal responsable realice un registro continuado y adecuado
de la temperatura de la nevera y que conozca la termoestabilidad de las vacunas. (Ver
tabla 1)
Ante toda alteración de la cadena de frío se avisará a los responsables de vacunación
del centro, se realizará una notificación y se tomarán las medidas oportunas. En caso
de dudas, se consultará con los responsables del programa de vacunación del nivel
superior.
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En caso de sospecha de rotura de cadena de frío se valorarán los siguientes
parámetros:
• Duración del incidente: se debe calcular el tiempo exacto de la anomalía
térmica (en el caso de desconocerlo se tendrá en cuenta el tiempo desde la
última lectura de la temperatura).
• Identificación del motivo: identificar el motivo, subsanarlo y tenerlo en cuenta
para evitar posteriores incidentes.
• Registrar las temperaturas máximas y mínimas alcanzadas:
Si >15ºC o <0ºC: comprobar la estabilidad de dichas vacunas sometidas a
esas temperaturas y no utilizar hasta que haya sido comprobada su
efectividad. Marcar los viales afectados con una señal y remitir una muestra al
servicio pertinente para su evaluación. Si se ha producido la congelación de
alguna vacuna se deben seguir las recomendaciones del fabricante.
En el caso de registrar temperaturas entre 10 y 15º es importante tener en
cuenta que las subidas de temperatura son acumulativas produciendo una
disminución de la actividad.
• Medidas utilizadas para proteger las vacunas: en el caso de que sea una avería
de corta duración (menos de 6 horas) mantendremos la puerta cerrada del
frigorífico y monitorizaremos la temperatura (las neveras están capacitadas, en
caso de corte eléctrico, para mantener su temperatura interna durante al
menos 6 horas). Si la avería es de larga duración (más de 6 horas): se
trasladarán las vacunas con acumuladores de frío a una nevera que funcione
correctamente.
• Valorar el aspecto físico: Es fundamental que personal conozca la modificación
del aspecto físico de la vacuna tras la alteración de la temperatura. El daño por
congelación no siempre es visible, y el test de agitación no tiene una gran
fiabilidad. El test de agitación consiste en: se cogerá el vial que pensemos
afectado, y otro de la misma vacuna y fabricante que este en buen estado;
agitaremos ambos viales enérgicamente y los colocaremos sobre una
superficie plana y bien iluminada. Tras varios minutos en la vacuna congelada
se presentarán partículas granuladas y flóculos en la superficie, además de
densidad baja y color blanquecino (tras 15 minutos podremos observar
sedimentos en el fondo del frasco de la vacuna congelada, y tras media hora
aparecerá un sedimento compacto separado del líquido).
• Tipo de vacunas afectadas: Consultar las tablas de termoestabilidad y/o
consultar con los responsables de vacunas del centro de distribución sobre la
actitud a seguir con las vacunas involucradas en el incidente.

Vacunación

Comprobación diaria de la temperatura de las neveras del centro:
• Registro de las temperaturas máxima y mínima en todas las neveras que no
dispongan de registro automático continuado.
• Comprobar al comienzo y al final de cada jornada, que las temperaturas
máximas y mínimas que marca el termómetro y registra el termógrafo se
encuentran entre 2-8 ºC.
• Registrar dichas temperaturas en la gráfica mensual de temperaturas máximas
y mínimas.
• Descongelar si el espesor de la capa de hielo del congelador supera los 0,5
cm.
• Comprobar regularmente el funcionamiento del termómetro
Almacenamiento de vacunas:
• Supervisar que se cumplen las recomendaciones de almacenamiento y
organización.
• Garantizar el correcto funcionamiento de la nevera.
• Control de la correcta colocación de vacunas
• Controlar las fechas de caducidad de cada lote, retirando aquellas vacunas que
la superen.
Notificación y toma de decisiones ante una incidencia en relación a las vacunas
potencialmente dañadas por rotura de cadena de frío.
Formación del personal del centro y distribución de información escrita sobre los
procedimientos que deben cumplirse y las actuaciones en caso de interrupción de la
cadena de frío

Previsión de las necesidades de vacunas y realizar los correspondientes pedidos:

La previsión debe de basarse en la frecuencia de los pedidos, el número de
dosis utilizadas durante un periodo de tiempo determinado y la disponibilidad
de espacio de las neveras. El exceso de stocks puede implicar el deterioro o
caducidad de las vacunas.
Para calcular el pedido de vacunas (PV) nos basaremos en los datos recogidos
de tres ciclos de aprovisionamiento anteriores. Para ello utilizaremos la
siguiente fórmula: Consumo estimado (CE)=Consumo anterior (CA) + Stock de
reserva (ERv). A este resultado se le restará el stock residual del pedido
anterior dándonos como resultado el pedido de vacunas. Pedido de vacunas
(PV)= Consumo estimado (CE) – Stock residual (ERs). Cuando no existen
datos del consumo anterior, por ejemplo al abrir un centro, el cálculo debe de
realizarse para cubrir al 100% de la población diana si desconocemos datos
sobre la cobertura vacunal.
o Stock de reserva (ERv). Es el porcentaje que debe sumarse a la
previsión de consumo para hacer frente a las demandas imprevistas, y
se sitúa como norma general en torno al 20-25% del consumo estimado
(CE).
o Stock máximo (EM). Es la cantidad de vacuna que es necesario tener
almacenada al iniciarse cada periodo de aprovisionamiento.
EM=ERv+CE. Envío de vacunas

Persona responsable de vacunas del Centro de Salud

En todo centro de vacunación deberá haber un responsable de la conservación y
almacenamiento de vacunas. Será el encargado de supervisar el correcto
cumplimiento de las normas para una adecuada gestión de vacunas y así garantizar
un uso efectivo de las inmunizaciones. Sus funciones son:
Recepción, almacenamiento y envío de vacunas:
• Cumplimentar el registro de entrada de vacunas: fecha, procedencia,
temperatura recepción, tipo vacuna, nº de dosis, nº lote, laboratorio y fecha de
caducidad.
• Comprobar, en el momento de recepción de las vacunas que la tarjeta de
control tiempo-temperatura u otros indicadores verifiquen la correcta
temperatura. Comprobar el correcto estado de vacunas: que no hay viales
rotos, congelados, o con la etiqueta desprendida. Verificar si existe
correspondencia (tipo, cantidad y fecha de caducidad) entre las vacunas
solicitadas y las recibidas.
Para verificar que el transporte de vacunas en neveras portátiles o cajas
isotérmicas se ha realizado respetando la cadena del frío, se utilizan unos
dispositivos químicos llamados Indicadores de Temperatura, que permiten un
registro permanente e inmanipulable del nivel crítico de temperaturas
alcanzado en el interior del contenedor que se ha utilizado en el transporte. Los
más utilizados son:
a) Indicadores de congelación: Permiten saber si las vacunas han estado
expuestas, en algún momento, a temperaturas de 0ºC e inferiores.
3M Freeze Watch®: es un indicador de congelación formado por una
ampolla que contiene un líquido muy sensible a las bajas temperaturas, y
por un papel absorbente blanco que rodea la ampolla. El indicador lleva en
la parte posterior un autoadhesivo para pegarlo en el interior del contendor
durante el transporte. Cuando la ampolla se rompe, tiñe de color azul
oscuro el papel de filtro e indica que las vacunas han estado sometidas a
temperaturas por debajo de 0° C. En este caso, contactar con el distribuidor
y registrar la incidencia. Se trata de indicadores de un solo uso o
irreversibles.
b) Indicadores de tiempo-temperatura: Estos indicadores registran el tiempo
que las vacunas han estado sometidas a temperaturas superiores a 10ºC.
La lectura de estos indicadores debe hacerse en el momento de la
recepción, nada más abrir el pedido para verificar la correcta temperatura
durante el transporte.

Transporte, almacenamiento y conservación

Las condiciones medioambientales, el área geográfica, el tipo de transporte y duración
va a determinar las condiciones de transporte de las vacunas. Actualmente el
transporte desde el laboratorio hasta los puntos de distribución esta protocolizado a
través de las Conserjerías y Direcciones de Salud Pública. Para ello utilizan
transportes isotérmicos, la entrega se realiza con tiempos preestablecidos y cuentan
con controladores de temperatura en todos los envíos. Dentro de la cadena móvil
podemos encontrar:
o Las neveras portátiles: Sólo permiten el transporte de pocas vacunas. Se debe
procurar un tiempo mínimo de transporte y abrirlas solamente cuando sea
imprescindible. Pueden resultar útiles en los traslados del centro de salud a un
domicilio, en el caso de limpieza de frigorífico y/o congelador o cuando se
produce un corte de suministro de electricidad de un periodo breve de
duración.
o Los acumuladores de frío deben acondicionarse previamente en un congelador
convencional (-20ºC) un mínimo de dos días y deben mantenerse a
temperatura ambiente 1 a 5 minutos antes de colocarlos en el porta vacunas
para evitar el excesivo enfriamiento. Deben ubicarse alrededor de las paredes
interiores de la nevera evitando el contacto directo con las vacunas, mediante
aislamiento con papel o cartón, para evitar la congelación de las vacunas. Se
aconsejan modelos de 0.4 litros para neveras pequeñas y 0.6 litros para las
grandes
o Los porta vacunas se utilizarán exclusivamente para el transporte de pequeños
volúmenes y durante un corto recorrido. Precisan acumuladores de frío para
mantener la temperatura entre 2 y 8°C.
o Los contenedores isotérmicos permiten transportar grandes cantidades de
vacunas hasta los puntos de vacunación manteniendo el frío. Pueden tener
motor de refrigeración incorporado.
o Vehículos frigoríficos: Este medio de transporte sólo debe utilizarse para
movilizar cantidades importantes de vacunas o a través de grandes distancias.
Se desaconseja su uso para el traslado de pequeñas cantidades ya que son
vehículos caros, cuyo mantenimiento es muy costoso