Principios para el control de síntomas.

·         Historia clínica y exploración detallada que permitan un diagnóstico del mecanismo o causa subyacente de cada síntoma

·         Tratamiento individualizado

·         Tratamiento de las causas reversibles

·         Informar al paciente y a su familia

·         Valorar las opciones de tratamiento, tanto farmacológicas como no farmacológicas

·         Simplificar las pautas de tratamiento

·         Utilizar preferentemente la vía oral para la administración de fármacos. Cuando la vía oral no es posible, se recomienda utilizar la vía subcutánea (SC)

·         Monitorizar la respuesta

Presión intracraneal

Anormalmente se presentan:

o   Ondas A (“Plateau o en Meseta”): son de mal pronóstico, indican descompensación intracraneana severa, se caracterizan por aumentos repentinos con presiones intracraneanas de 50 a 100 mmHg que duran de 5 a 20 minutos indicando la proximidad de una hernia encefálica.

o   Ondas B: son oscilaciones agudas y rítmicas que duran de 0,5 a 2 minutos con PIC que oscila entre 20 a 50 mmHg; aparecen antes de las ondas Plateau; se presentan en pacientes en quienes la respiración se hace del tipo Chenye-Stokes, en estados de somnolencia y durante la fase REM del sueño.

o   Ondas C: aparecen en la cresta de las ondas A con una frecuencia de 4 a 8 minuto y con una amplitud menor a la de las ondas A y B. No son clínicamente significativas, corresponde a cambios respiratorios o de la presión arterial (reflejo Traube-Hering-Mayer)

o   Ondas no cíclicas: son generadas por estímulos externos o internos (generalmente); maniobra de valsalva, durante la tos, durante la aspiración de secreciones, hipoxia, alza, térmica, convulsiones, dolor y cambios de la posición del paciente.

Presión intracraneal

o   Para valorar de forma continua la PIC y detectar la hipertensión craneal

o   Colocación de un sensor intracraneal, que se conecta a un monitor que refleja la situación mediante ondas y valores numéricos, para conseguir:

§  Determinar de forma continua la PIC y el registro de ondas

§  Detectar la hipertensión intracraneal

§  Valorar la relación directa que existe entre la manipulación del paciente y el aumento de la PIC

o   Procedimiento invasivo en el cual se inserta un catéter, con un sensor de fibra óptica, en alguno de los compartimentos intracraneales y este se conecta a un traductor de presión.

o   Este sensor puede situarse

§  Compartimento intraventricular

§  Intraparenquimatoso

§  Espacio subaracnoideo

§  Espacio subdural-epidural

Lesionados medulares: shock medular

Shock espinal o neurogénico

§   Asociado a lesiones por encima de T10

§   Causado por la interrupción de las fibras (motoras, sensitivas y autónomas), con afectación temporal de:

›       Actividad refleja

›       Parálisis muscular y visceral (insuficiencia respiratoria)

›       Pérdida de sensibilidad por debajo del nivel lesional

§  Hipoactividad, flacidez y arreflexia del sistema motor voluntario

§  Pérdida de sensibilidad

§  Afectación del sistema autónoma, que da lugar a parálisis vesical, con retención urinaria, ileo, con distensión abdominal y estreñimiento.

§ 
Pérdida del tono vasomotor, producido por la lesión:

›       Hipotensión

›       Bradicardia

›       Extremidades secas y calientes

                        Lesiones torácicas o cervicales

§ 
Hipotensión, como presentación inicial

§  Bradicardia (común por encima de T4)

o   Evitar lesión secundaria

o   Tratamiento de las lesiones

A nivel cervical, la interrupción de las vías nerviosas da lugar a una TETRAPLEJÍA: pérdida o disminución de la sensibilidad y/o movilidad voluntaria de las extremidades superiores e inferiores y de todo el tronco.

A nivel torácico y lumbar da lugar a una PARAPLEJÍA, que se manifiesta por: falta de sensibilidad y/o parálisis total o parcial de las extremidades inferiores y de la parte del tronco sublesional.

A nivel del Cono Medular y de la cola de caballo: la afectación de la sensibilidad y la movilidad voluntaria son menores, consiguiéndose una deambulación con la ayuda de bastones. La pérdida de control sobre los esfínteres es la secuela más notable.

Insuficiencia renal

De acuerdo a su patogénia

o   Prerrenal o funcional (70%)

o   Intrarrenal, intrínseca o intraprenquimatosa (70%)

o   Post-renal u obstructiva (20%)

PRERRENAL: cuando se compromete la perfusión sanguínea del riñón

w  Disminución de la tasa de filtración glomerular y aumento de la reabsorción tubular proximal de sodio y agua.

w  Es la forma más frecuente de IRA

w  Es reversible si se trata dentro de las primeras 24h

w  En ella la lesión renal no se encuentra en el parénquima renal, la causa fundamental es una hipoperfusión renal

INTRARRENAL O PARENQUIMATOSO. Lesiones en el parénquima renal

o   Isquemia renal prolongada, oclusión de la arteria renal, trombosis venosa.

o   Exposición a sustancias nefrotóxicas como determinados antibióticos, analgésicos, pesticidas, metales pesados, medios de contraste…

o   Glomerulonefritis aguda, procesos inflamatorios agudos como pielonefritis aguda, tumores

IRA POSRENAL U OBSTRUCTIVA

El riñón produce orina con normalidad, pero existe una obstrucción mecánica o funcional urinario en cualquier parte del tracto urinario, que provoca un aumento de la presión retrógrada en el sistema de filtración de los riñones y deteriora la filtración glomerular

o   Puede provocar anuria <100 ml/24h. Si repercute en la función y es bilateral.

o   Reversible si se corrige la causa o facilita que la orina fluya (sondaje)

conspiración de silencio

Estrategias, esfuerzos de pacientes, familia o sanitarios destinados a evitar que alguna de las partes involucradas conozca no solo el diagnóstico de la enfermedad, también las emociones, las dificultades o el propio malestar que les atenaza.

Alteración de la información con el acuerdo implícito o explícito de negar la situación del enfermo al propio enfermo

Estrategias erróneas para dar malas noticias:

-          No valorar el entorno ni el momento

-          Considerar a la familia como interlocutor excluyendo al paciente

-          Crear seguridades prematuras “se arreglará”

-          Presuponer lo que sabe el paciente

-          Presuponer lo que el paciente quiere saber

-          Considerar que dar la información es el objetivo

-          Considerar que mas es mejor

-          Utilizar palabras de alto contenido emocional (cáncer, maligno, incurable…)

-          Utilizar tecnicismos

-          Tener prisa

-          Creer que si se ha dado la información comprendida

-          Tirar la piedra y esconder la mano (“no llores, relájate”).

Dejar al paciente sin esperanzas

¿Cómo comunicar malas noticias?

-          Entorno

Lugar privado, tranquilo, paciente, allegados y equipo.

Contacto ocular y físico

Tiempo suficiente para responder preguntas

Se pretende que la persona se sienta segura y evitar interrupciones por el contexto

-          Percepción del paciente

Conocer qué sabe el paciente sobre su enfermedad.

Corregir información errónea y adaptar las malas noticias al nivel de comprensión del paciente; es decir, podremos personalizar la información, con lo que conseguiremos una mayor eficacia.

-          Invitación

Pedir permiso para dar una mala noticia.

Preguntarle hasta dónde quiere llegar o si desea saber todos los detalles. Si la situación fuera más grave, como le gustaría manejar la información.

Estar atento a la respuesta del paciente: si responde abiertamente, es posible que esté solicitando más información. Si responde “lo dejo en sus manos” seguramente no quiera saber más.

-          Conocimiento

Transmitir la información al nivel de comprensión que tenga el paciente. Pequeños trozos para facilitar su procesamiento

-          Empatía

Es una actitud que se debe adoptar en todos los pasos.

Reconocer la respuesta emocional identificándola y respondiendo adecuadamente.

Permanecer en silencia para permitir que el paciente procese la mala noticia y ventile sus emociones. En ocasiones, ofrecer un pañuelo es una buena opción.

Identificar y etiquetar la emoción, normalizarla, respetarla e indagar más allá mostrando apoyo.

-          Estrategia de futuro

Después de recibir malas noticias, los pacientes suelen experimentar sensación de soledad y de incertidumbre.

Una forma de reducir la angustia del paciente es: resumir lo que se ha hablado, comprobar que es lo que ha comprendido, formular un plan de trabajo y de seguimiento. El equipo ha de ser accesible en todo momento.

Qué son las malas noticias

Definición:

Comunicación antes desconocida que altera las expecta/vas de futuro de las personas.

Buckman

 “La que va a cambiar de forma grave o adversa las perspectivas del paciente sobre su futuro”

Ptacek

“Toda comunicación relacionada con el proceso de atención médica que conlleva la percepción de amenaza física o mental, y el riesgo de ver sobrepasadas las propias capacidades en función del estilo de vida establecido, existiendo objetiva o subjetivamente pocas posibilidades de afrontamiento negativos de reciente suceso”

Claudicación familiar

Incapacidad de los miembros de una familia para ofrecer una respuesta adecuada a las múltiples demandas y necesidades del paciente.

Consecuencia de reacción emocional, en especial, del cuidador.

-       El impacto emocional del pronóstico, intensidad de los síntomas y progresivo deterioro del enfermo provoca ansiedad y depresión en la familia.

-       Sensación de frustración en el cuidador, agotado física y emocionalmente que dificulta mantener una comunicación positiva con el paciente, sus familiares y el equipo.

-       No todos los miembros claudican a la vez, unos pueden responder con un nivel deficiente y ser compensados por otros que se mantienen fuertes.

Causas:

-       Mal control de síntomas (crisis de dolor, hemorragias, disnea o vómitos incoercibles).

-       Depresión o sentimientos de perdida, miedo o incertidumbre

-       Dudas sobre el tto previo o la evolución

-       Dedicar el timpo al enfermo (agotameinto físico y psciologico) del cuidador principal.

-       Carecer de ayuda de otros miembros familiares o amistades.

Factores de riesgo:

-       Tipo de familia, de la trayectoria de la enfermedad y de la incomunicación ente ella.

-       Habilidades, recursos, ayuda y el asesorameinto, ante la enfermedad y serán un indicador de las necesidades que presentan

Actuación enfermera:

-       Detectar y cubrir la snecesidades del paciente y su familia.

-       Aliviar miedos, amenazas, perdidas y sobrecargas

-       Informar sobre la evolución y el tratamiento

-       Manejo y expresión de los sentimientos

-       Establecer canales positivos de comunicación entre paciente y familia, paciente y equipo, y familia y equipo.

-       Potenciar la participacion de la familia en los cuidados del enfermo y en los objetivos terapéuticos

-       Liberarles de aquellos cuidados de los que manifiesten sobrecarga o si se detecta incapacidad para realizarlos.

Ayuda  a la elaboración de un duelo saludable en el momento de la perdida.

Objetivos del tratamiento para el control de síntomas.

·         Etiología del síntoma y probable reversión: ALIVIO

·         Síntomas debidos al tratamiento, disfunción de órganos, debilidad física y psicológica: vómito (medicación o aumento PIC)

·         Control sintomático

-       Mejorar horas de sueño y descanso

-       Disminuir sentimientos de impotencia y culpabilidad

-       Fomentar la comunicación y actividad física

·         Plan terapéutico

-       Farmacológico

-       No farmacológico

-       Ambiental

·         Buscar máxima comodidad. Prioridades y capacidad funcional

·         Evaluación de síntomas

·         Marcar plazos realistas

·         Apoyo emocional

·         Primum non nocere. Lo primero, no hacer daño (máxima griega atribuida a Hipócrates)

·         Adelantarse a la aparición

·         Medicación utilizada regularmente

·         Tras el control de síntomas

-       ¿Paciente más independiente?

-       ¿Requiere algún otro tipo de cuidado?

-       Relajación, musicoterapia, terapia ocupacional: reduce riesgo de efectos adversos y mejora el bienestar

-       Actitud mental sana y romper la conspiración del silencio

Cuidados enfermería en control del dolor.

-       Valoración e identificación de las características del dolor, para su abordaje.

-       Administración de fármacos u otros instrumentos terapéuticos, guardando las precauciones necesarias

-       Registrar los datos obtenidos

-       Vigilancia de los catéteres parenterales de administración (subcutáneos, intravenosos, epidurales e infusores (bombas subcutáneas, intravenosas))

-       Actuación urgente en dolor irruptivo

-       Abordar los posibles miedos a la administración de fármacos opioides en el paciente y familia

-       Vigilancia de los efectos secundarios de los fármacos

-       En las rotaciones opioides, bien de vía o entre diferentes fármacos, de calcular y considerar las equivalencias entre las diferentes vías parenterales o diversos opioides.

-       No poner en duda nunca la presencia de un dolor que haya sido explicitado por el paciente

-       Información al paciente y a su familia sobre los horarios de administración de medicación y características de los fármacos

-       Comunicación como instrumento terapéutico que contribuirá al control del dolor