sábado, 30 de abril de 2016

Juicio a un médico por estafar a un paciente de la sanidad pública

El neurocirujano Juan Luis Maestro de Leon, acusado de estafar a un paciente de la sanidad pública, se ha sentado este jueves en el banquillo de los acusados. El facultativo se enfrenta a una petición de la fiscalía y la acusación particular decuatro años de cárcel y otros tantos de inhabilitación por negarse, presuntamente, a operar a su paciente, Justiniano Villarán, por la vía pública y cobrarle 8.000 por atenderlo en una clínica privada. Maestro de Leon ejercía en el hospital Mútua de Terrassa —centro financiado con fondos públicos pero que alberga una pequeña clínica privada— pero también tenía su consulta de pago. El caso de Villarán fue denunciado hace dos años por la ONG SICOM y avanzado por este diario.
Según el escrito de la acusación, el paciente acudió a la consulta de Maestro de Leon en Mútua de Terrassa en agosto de 2012  aquejado de un síndrome piramidal —el músculo del mismo nombre se contractura y comprime el nervio ciático— que le impedía realizar actividades cotidianas. El médico indicó al paciente que debía someterse a una intervención quirúrgica, pero le advirtió de que ese tratamiento no era posible practicarlo en el hospital público, dado que requería unas herramientas especiales que este no posee. La intervención por la vía privada y sus honorarios serían unos 9.000 euros, les avisó Maestro de Leon.“¡No opero esto por la Seguridad Social porque no me sale de los huevos!”, llegó a decir el facultativo, según recoge el escrito de acusación del abogado José Aznar, de la Asociación Defensor del Paciente. Villarán reveló en mayo de 2013 a través de SICOM que Maestro de León se negó a operarlo por la sanidad pública alegando que Mútua de Terrassa carecía de recursos para intervenir su dolencia, ya que el instrumental clínico necesario era suyo y no estaba dispuesto a ponerlo a disposición del centro público.
Por la operación, que se llevó a cabo en los quirófanos de titularidad pública de Mutua de Terrassa, el paciente pagó 6.000 euros al médico, 2.210 a la clínica y otros 506,26 por una resonancia magnética que se le practicó en la Clínica Dexeus.
En su declaración ante el tribunal, el neurocirujano ha negado que advirtiera al paciente de que la sanidad pública carecía de medios para operarle y ha afirmado que su decisión de ser intervenido por la privada fue "absolutamente voluntaria" para lograr una solución "rápida" a su dolencia. Según el acusado, en la visita en la que prescribió al paciente la operación se limitó a indicarle que en Mútua de Terrassa nunca antes se habían llevado a cabo intervenciones como la suya y que en la sanidad pública él no podía usar su instrumental y material quirúrgico propios. Pese a insistir en que nunca habló con el paciente de las listas de espera de la sanidad pública, el neurocirujano ha reconocido que el enfermo habría tenido que aguardar "un tiempo largo" antes de ser intervenido por la vía pública, teniendo en cuenta que su dolencia no es considerada urgente.
En su declaración en el juicio, tanto el paciente como sus familiares han ratificado que el médico les hizo creer que la operación no estaba cubierta por la sanidad pública y que, cuando una vez practicada la intervención le pidieron explicaciones, el neurocirujano les dijo que él no operaba en la pública "por sus huevos".
El acusado, por su parte, ha admitido que pudo contestar con "palabras gruesas" a los familiares del paciente, porque a su parecer entraron en una "dinámica de agresividad" ya que pretendían que el médico les emitiera una factura que después les fuera reembolsada por la Seguridad Social.
Además de los cuatro años de cárcel y de inhabilitación, la Fiscalía exige el pago de una indemnización de 8.716 euros al paciente estafado y de una multa de 4.500 euros.

miércoles, 27 de abril de 2016

Errores comunes en la administración de vacunas y formas de actuación

En la práctica diaria, es posible que os hayáis encontrado con situaciones en las que
se ha producido un error en la administración de la vacuna y no hemos sabido cómo
actuar. A continuación veremos errores que se producen en este proceso, y cómo
actuar ante ellos.
• Derrame accidental de parte de la solución reconstituida de las vacunas
parenterales en el momento de inyección (producidas por movimientos del
niño, desconexión de la jeringa y aguja...): valoraremos la cantidad de vacuna
derramada; si la pérdida de la vacuna es mínima, se suele considerar válida.
Vacuna Vía de administración
(ángulo de inserción) Lugar anatómico Calibre/longitud
Gauges/pulgadas
Longitud/calibre
mm/mm
BCG Intradérmica (10-15º) -1/3 superior brazo 25Gx5/8”
27Gx3/4”
16x0,5
18x0,4
-1/3 medio externo del brazo
(adultos y niños pequeños)
25Gx5/8”
27Gx3/4”
16x0,5
18x0,4
SRP
Varicela
VPI
VNP23
Gripe
Subcutánea (45º)
-Región Anterolateral del muslo
(niños)
25Gx5/8”
27Gx3/4”
16x0,5
18x0,4
-Niño bajo peso (vasto externo) 25Gx5/8” 16x0,5
-Niño < 12 meses (vasto externo)
25Gx5/8”
25Gx1”
23Gx1”
16x0,5
25x0,5
25x0,6
-Niño >12 meses (deltoides)
23Gx1”
25Gx5/8”
25Gx1”
25x0,6
16x0,5
25x0,5
DTPa
Td, Tdpa
DTPa-Hib-HBPIV
DTPa-HB-PIV
Hepatitis B
Hepatitis A
SRP
Varicela
VPI
VNP23
VNC13
Gripe
Intramuscular (90º)
-Adulto(deltoides)
23Gx1”
23Gx1”
21Gx1 ½”
25x0,5
25x0,6
40x0,8
Rotavirus Oral Directamente en la boca
- 24 -
Si la pérdida fuese significativa, se deberá revacunar para asegurar una buena
protección respetando el intervalo mínimo de la vacuna invalidada.
• En el caso de regurgitación o vómitos tras la administración de vacunas de vía
oral, como puede ser en el caso del RotaTeq®: Asumiendo que son 10 los
minutos críticos tras la administración, la Academia Americana de Pediatría y el
Advisory Committee on Immunization Practices dicen que no debe
readministrarse una dosis de vacuna de rotavirus regurgitada, escupida o
vomitada durante o después de la administración de la vacuna (RotaTeq®),
aunque en la ficha técnica especifica que si se observa o se sospecha que se
ha tomado una dosis incompleta por vómitos o regurgitación, puede
administrarse una dosis única de reemplazo en la misma visita, sin embargo
ésta no ha sido estudiada en los ensayos clínicos. Si el problema se repite, no
deben de administrarse más dosis de reemplazo.
• Si se administra de forma errónea sólo el disolvente de la vacuna no se daría
por válida, habría que repetir la dosis con la vacuna correctamente
reconstituida. En el caso de que el disolvente contenga antígenos, habrá que
respetar el intervalo mínimo de la vacuna mal administrada. Ej. La Infarix
hexa®, el componente antidiftérico, tosferina acelular, antihepatitis B,
antipoliomielítico se presenta en la jeringa precargada y el componente Hib se
presenta en polvo liofilizado en el vial.
• Administración de forma errónea una vacuna de indicación subcutánea como
intramusculares: no alterará la respuesta, por lo que si ocurre no es necesaria
una nueva dosis.
• Inyección subcutánea de vacunas para uso intramuscular: puede hacer
disminuir la eficacia y aumentar el riesgo de que se produzca mayor
reactogenicidad, pero no estaría indicada la revacunación.
• Fecha de caducidad: Las vacunaciones con vacunas caducadas deben
considerarse no válidas puesto que no se podría garantizar su efectividad. Por
tanto, toda vacuna administrada caducada, habrá que repetir la dosis
respetando el intervalo mínimo de la dosis invalidada. Cuando solo se
especifica en la fecha de caducidad el mes de un determinado año, pueden
administrarse hasta el último día del mes señalado. Se recomienda colocar en
la nevera de forma más accesible las vacunas con fechas de caducidad
próxima para consumirlas preferentemente para evitar la caducidad.
• Administración de dos vacunas en el mismo punto de inoculación: Los
preparados vacunales parenterales deben aplicarse en zonas anatómicas
distintas. Inyectarlos en un mismo punto puede provocar interferencias entre
los antígenos vacunales inoculados, por lo que no pueden
considerarse eficaces y deberán readministrarse las vacunas.
• Administración simultánea de dos dosis de la misma vacuna: Puede aumentar
la reactogenicidad, pero no existen otros problemas. Importante tener en
cuenta que sólo se puede contabilizar como una dosis recibida.
• Administración de más dosis de las indicadas de una vacuna de virus vivos por
errores en el registro, equivocación...: Aparte del gasto económico y la molestia
por pinchazos no necesarios, la aplicación de vacunas vivas en exceso no
provoca mayores problemas, salvo un pequeño aumento de los efectos
secundarios locales o generales de la misma.

martes, 26 de abril de 2016

Técnicas y procedimientos vacunales

• Lavado de manos: Antes de administrar la vacuna nos lavaremos las manos
con agua y jabón o con solución hidroalcóholica. El uso de guantes no es
imprescindible a menos que la persona que va a vacunar tenga lesiones en sus
manos o en caso de riesgo de contactos con fluidos corporales potencialmente
infecciosos.
• Preparación de la vacuna para su administración: Selección correcta de la
vacuna a administrar. Revisar la ficha técnica y el prospecto antes de
administrarlo. Comprobar el nombre comercial, forma de presentación, dosis,
modo de conservación, posología, vía y lugar de administración. En el caso de
vacunas liofilizadas proceder a su correcta reconstitución. Agitar
enérgicamente el vial para garantizar una mezcla homogénea de todos sus
componentes tanto si han precisado reconstitución o no.
• Preparación de la piel: Realizar una limpieza adecuada del lugar de inyección.
Se recomienda realizarlo con suero fisiológico, agua destilada o agua
oxigenada. El alcohol y la clorhexidina al 0,5% es recomendable dejarlos como
última opción ya que puede interferir con las vacunas vivas atenuadas.
• Elección aguja y vía de administración: Deberemos elegir la aguja adecuada
según la vía de administración, edad del paciente, lugar anatómico y tipo de
vacuna. Las vacunas inyectables deben aplicarse en el lugar donde la
inmunogenicidad sea mayor y donde el riesgo de reacción adversa sea menor
(menor riesgo de lesión local de vasos, nervios o tejidos...). Siempre
seguiremos las recomendaciones de la ficha técnica del producto.
Las vías más comunes para la administración de las vacunas son: la oral,
intramuscular, subcutánea e intradérmica. Una técnica incorrecta o la
utilización de una vía inadecuada pueden producir una disminución de la
inmunogenicidad y un aumento de las reacciones adversas locales.
o Vía oral: En el caso de viales monodosis administrar directamente en la
boca. Si dispone de viales multidosis administrar con una cucharilla.
Administrar la dosis vertiendo cuidadosamente el líquido en el interior
de la boca del niño hacia la parte interior de la mejilla hasta que el tubo
dosificador esté vacío
o Vía intradérmica: La zona de elección es el tercio medio de la cara
externa del antebrazo o la parte superior del brazo. Introduciremos la
aguja con el bisel hacia arriba y con un ángulo de 15º (paralelo al eje
longitudinal del antebrazo). Si la inyección es correcta aparecerá una
pequeña pápula en el punto de inyección que desaparece
espontáneamente a los 10-30 minutos. Para garantizar la inyección del
producto en la dermis utilizaremos agujas de un calibre entre 25 a 27
Gauges y una longitud entre 16-18 mm.

viernes, 22 de abril de 2016

Administración de las vacunas

El acto vacunal se podría definir como el conjunto de procesos, protocolos y técnicas
que se aplican desde el momento en el que entramos en contacto con el receptor
vacunal hasta que se administra la vacuna y finalizamos el proceso. Incluye las
actividades prevacunales y postvacunales que tienen como objetivo garantizar la
correcta realización y conseguir un alto grado de calidad en las inmunizaciones.
El acto vacunal lo podemos dividir en tres fases: la fase previa a la vacunación, la
administración de la vacuna y la fase postvacunal.
4.1 Fase previa a la vacunación
Incluye la formación del personal, la preparación del paciente, la realización de la
encuesta prevacunal y la preparación del material necesario.
• Es imprescindible para conseguir la máxima calidad del proceso que todos los
profesionales de enfermería contemos con un conocimiento exhaustivo de las
vacunas disponibles, contraindicaciones, indicaciones, precauciones de uso,
las técnicas y vías de administración, zonas de inyección...etc.
• Antes de vacunar debemos conocer el estado del paciente y revisar su cartilla
de vacunación o documentos que acrediten su estado de inmunización.
Verificaremos si tiene todas las vacunas correspondientes a su edad y
comprobaremos los datos que nos aporta con los existentes en los registros del
centro. Debemos cerciorarnos de que las vacunas reflejadas en la cartilla del
paciente estén recogidas en la base de datos del centro, con el fin de
mantenerlo actualizado, paliar el posible infrarregistro, y a la hora de explotar
los datos, que sean lo más fiables posibles. No hay que olvidar que hay que
aprovechar cualquier contacto del paciente para actualizar su estado vacunal.
• Realizaremos una encuesta prevacunal detectando posibles incompatibilidades
y valorar si es apto en la vacunación. Para ello, debemos valorar la existencia
de: reacciones adversas en dosis previas de vacunas, presencia de
enfermedad infecciosa, administración reciente de inmunoglobulinas, plasma o
sangre, existencia de alteraciones inmunitarias, hipersensibilidad a la vacuna o
a algún componente de la misma, embarazo y patología neurológica.
• Una vez realizada la encuesta prevacunal, es importante informar sobre los
riesgos y beneficios de la vacunación al paciente. En el caso de la vacunación
infantil a su padre o madre, con un lenguaje claro y sencillo, informando de los
posibles efectos secundarios y como deben actuar ante ellos, incidiendo
siempre en los grandes beneficios que proporcionan las vacunas. En el caso
de los escolares y adolescentes además de informar a los padres, se les debe
explicar el proceso y el porqué utilizando una terminología sencilla y clara
adaptada a su edad. Dejar un tiempo para preguntas y comentarios y
proporcionar intimidad. Es posible que ofrezcan resistencia, en ese caso, no
favorecer la discusión y actuar seriamente.

martes, 19 de abril de 2016

Falsas contraindicaciones

En ocasiones la falta de conocimientos, el miedo o una mala interpretación ha llevado
a contraindicar de manera incorrecta la vacunación a potenciales receptores. Las
falsas contraindicaciones no solo conllevan retrasos en la correcta inmunización, si no
que favorece la propagación de creencias e ideas erróneas en nuestra sociedad
creando obstáculos en la inmunidad de grupo. Es necesario un adecuado
conocimiento de las verdaderas contraindicaciones o precauciones para evitar
oportunidades perdidas de vacunación. Algunas de las falsas contraindicaciones más
habituales son:
• Enfermedad aguda benigna leve como: proceso catarral, otitis media aguda o
diarrea en un niño sano. Las enfermedades febriles más importantes sí
justifican, en general, el retraso de la vacunación. Así se evita que la reacción
vacunal, si se produce, pueda agravar la enfermedad de base o que pueda
considerarse como una reacción secundaria a la vacuna algo debido a la
enfermedad de base.
• Reacción no anafiláctica a una dosis previa de la vacuna.
• Tratamiento con antibióticos en ese momento o en fase de convalecencia de
una enfermedad leve.
• Embarazo de la madre del niño que se va a vacunar, o que el niño esté en
contacto estrecho con otras embarazadas.
• Prematuridad. El niño prematuro seguirá el mismo calendario vacunal y la
misma dosificación que los niños recién nacidos a término,
independientemente de su edad de gestación, peso al nacimiento o peso en el
momento de la vacunación, excepto la vacuna de la hepatitis B en hijos de
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madres seronegativas que se administrará cuando el recién nacido alcance un
peso superior a los 2.000grs.
• Lactancia materna. La lactancia no afecta de modo negativo a la inmunización,
ni tampoco es una contraindicación para vacunarse.
• Alergia al huevo y vacuna Triple Vírica: Las vacunas triple vírica, se obtienen
mediante cultivos en fibroblastos de embrión de pollo, por lo que pueden
contener trazas de proteínas de huevo. Sin embargo, la cantidad de
ovoalbúmina incluida en la vacuna es tan pequeña que se encuentra por
debajo del dintel necesario para provocar reacciones de hipersensibilidad, en
los niños alérgicos al huevo.
Diversos estudios han demostrado que la vacuna es segura en niños con
alergia al huevo y las recomendaciones de julio de 2011 del Comité Asesor de
vacunas es que “Todos los niños, incluidos los que tienen alergia al huevo con
antecedente de anafilaxia, se pueden vacunar en sus centros de vacunación
habituales” y nos recuerda que al igual que con el resto de las vacunas,
deberán permanecer en el Centro durante un periodo de 30 minutos después
de recibir la vacuna y que los centros deben disponer de un equipo de RCP
para dar respuesta inmediata a acontecimientos adversos tales como una
reacción anafiláctica.
• Antecedentes de alergia a los antibióticos contenidos en las vacunas, salvo si
la reacción alérgica que presentó fue de tipo anafiláctico.
• Antecedentes familiares de reacciones graves a determinadas vacunas
• Administración concomitante de tratamientos de desensibilización.
• Vacunación en meses de verano o altas temperaturas.
• Enfermedades crónicas de corazón, pulmón, hígado, riñón, diabetes...etc.
• Vacunas inactivadas en pacientes inmunocomprometidos.
• Enfermedad neurológica conocida, resuelta y estabilizada.

jueves, 14 de abril de 2016

Precauciones específicas

Precaución es aquella situación que puede condicionar un mayor riesgo de tener una
reacción adversa importante aunque menos grave que en el caso de una
contraindicación o bien una situación en la que la respuesta inmunitaria puede ser
insuficiente, no obteniéndose la protección adecuada.
En estos casos, se debe valorar la relación riesgo/beneficio, administrando la vacuna
cuando el beneficio supere al riesgo como por ejemplo en el caso de situación
epidémica.
• Tos ferina: Las actuales vacunas de vacuna de Tosferina acelular, son menos
reactógenas y las siguientes situaciones que suponían una contraindicación
con las vacunas de células enteras, han pasado a considerarse precauciones:
- Convulsiones en los tres días siguientes a la vacuna.
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- Llanto, con grito, de más de tres horas de duración, en las primeras 48
horas.
- Síndrome de hipotonía e hiporrespuesta en las primeras 48 horas.
- Fiebre superior a 40,5 ºC en las primeras 48 horas.
- Las enfermedades neurológicas inestables, mientras dure la inestabilidad.
• Alérgicos al huevo:
o Vacuna Antigripal: Las vacunas antigripales disponibles actualmente en
España contienen pequeñas cantidades de huevo, ya que son
procedentes de cultivos en huevos de gallina. Aún no están disponibles
las vacunas cultivadas en medios celulares y por tanto exentas
totalmente de proteínas de huevo. El CAV-AEP y la Sociedad Española
de Inmunología Clínica, Alergia y Asma Pediátrica(SEICAP), hace las
siguientes consideraciones y recomendaciones:
􀂃 Una reacción anafiláctica grave tras la administración de una
dosis previa de la vacuna antigripal, es una contraindicación
absoluta para la recepción de esta vacuna.
􀂃 El antecedente de reacción anafiláctica grave inmediatamente o
de minutos a horas después de una exposición al huevo
contraindica la administración de la vacuna antigripal.
􀂃 Si se considera que la vacunación es totalmente necesaria, ésta
deberá administrarse, previa valoración por un alergólogo
pediátrico, en un recinto hospitalario con los medios adecuados
para el tratamiento de la anafilaxia
􀂃 El antecedente de urticaria u otras manifestaciones clínicas no
graves tras la exposición al huevo no contraindica la
administración de la vacuna antigripal.

lunes, 11 de abril de 2016

Anamnesis previa a la vacunación

La eficacia y la seguridad de las vacunas que se utilizan en la actualidad son muy
elevadas. No obstante, antes de administrar cualquier vacuna debemos revisar la
historia clínica, la cartilla vacunal del paciente y realizar una anamnesis para valorar
que sea apto en la vacunación.
En la encuesta prevacunal debemos identificar posibles contraindicaciones,
situaciones especiales, interacciones con otros tratamientos e intervalos de
administración con otros productos. Las Administraciones Sanitarias han elaborado
diversos documentos que se aplican en sus programas de vacunación en los que
enuncian los diferentes aspectos a tener en cuenta a la hora de administrar una
vacuna:
• Existencia de reacciones adversas en dosis previas de vacunas.
• Existencia de enfermedad infecciosa.
• Administración reciente de inmunoglobulinas, plasma o sangre.
• Existencia de alteraciones inmunitarias.
• Hipersensibilidad a la vacuna o a algún componente de la misma.
• Embarazo.
• Patología neurológica
Las contraindicaciones están en relación con las situaciones particulares del receptor,
es muy importante que siempre valoremos de forma individualizada el beneficio-riesgo
que supone la administración de una vacuna. Una vacuna está contraindicada cuando
el riesgo de complicaciones o el riesgo de desarrollar efectos adversos es mayor que
los beneficios que produce la vacuna; o bien cuando por la edad o estado del paciente
se prevea una respuesta inmunológica escasa o nula. Ante una contraindicación bajo
ningún concepto deberemos administrar una vacuna, por el elevado riesgo que pueda
tener una reacción adversa grave. En el caso de una precaución el riesgo de una
reacción adversa es menor y se puede considerar la administración en función del
beneficio.
Debemos proporcionar información individualizada y comprensible adaptada a cada
situación a la hora de administra las vacunas sobre la indicaciones, tratamientos,
medidas preventivas y posibles efectos secundarios.
Las contraindicaciones pueden ser permanentes o temporales; la mayoría son
transitorias y deberemos reanudar la vacunación lo antes posible cuando desaparezca
esa contraindicación.

jueves, 7 de abril de 2016

Termoestabilidad de vacunas

La estabilidad de una vacuna es la resistencia a la degradación física que hace que
mantenga su propiedad inmunógena. La pérdida de la capacidad inmunizante es
permanente e irreversible. Cuando se produce por exposición a temperaturas
elevadas, las pérdidas son acumulativas, y se incrementan con el tiempo de
exposición.
Los factores que pueden modificar la estabilidad son:
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• Factores inherentes: Estabilizantes y/o conservantes, tipo de cepa, técnica de
liofilización y la humedad residual.
• Factores externos: Exposición a la luz, temperatura, caducidad, manipulación
de las vacunas.
o Exposición a la luz: BCG, la triple vírica, polio oral, polio inactivada,
hepatitis A, varicela antigripal, antimeningocócica y anti Haemophilus
influenzae b son las más sensibles a la luz y deberán estar protegidas,
conservándose en la oscuridad.
o Temperatura:
􀂃 La temperatura ideal de almacenamiento es de 2ºC a 8ºC no
excediendo nunca los 10º.
􀂃 Las anatoxinas tetánica y diftérica son las más estables al calor,
seguidas por la vacuna de la tos ferina asociada a difteria y
tétanos, la polio inactivada, la triple vírica (liofilizada) y la polio
oral. En las tabla 1 se indica la termoestabilidad de las vacunas.
􀂃 La pérdida de actividad de una vacuna depende además de la
temperatura alcanzada, del tiempo de exposición y de si la
vacuna estaba reconstituida o no.
􀂃 Las vacunas administradas a temperatura inferiores a 2ºC
pueden ser más reactógenas.
􀂃 Las vacunas que contienen adyuvantes son especialmente
sensibles a la congelación y cuando ocurre, inactiva por
completo la vacuna.
o Caducidad:
􀂃 No utilizar nunca vacunas caducadas. Examinar periódicamente
el frigorífico para eliminar las vacunas caducadas. Aplicar según
orden de caducidad, priorizando los lotes de caducidad más
próxima.
o Manipulación de las vacunas:
􀂃 Los envases multidosis deberán utilizarse con la máxima asepsia
para evitar su contaminación y deben ser agotados por un
tiempo no superior a 24 horas. Una vez abierto no debe ser
expuesto a luz ni temperatura ambiente. Se deberá guardar en
el frigorífico si la siguiente dosis no es inmediata.
􀂃 Las vacunas liofilizadas reconstituidas no aplicadas durante las 8
horas siguientes a su preparación, deberán ser desechadas.