Las cuestiones éticas relacionadas con las preferencias del paciente en cuidados paliativos

Este estudio tuvo como objetivo identificar y analizar las cuestiones éticas relacionadas con las preferencias del paciente reconocida por los profesionales en la vida diaria del equipo de cuidados paliativos. Para ello se estudió una muestra de 11 profesionales: tres enfermeras, cinco médicos, un especialista en nutrición, un fisioterapeuta y un trabajador social. Estos forman parte del equipo de cuidados paliativos de un hospital general de Sao Paulo. Los principales problemas éticos identificados son: el respeto a la autonomía del paciente, veracidad y derecho a la información, habilidades de comunicación y malas noticias, conspiración de silencio, la participación en el proceso de deliberación y toma de decisiones, elección del lugar de tratamiento y la muerte. 

VOLUNTADES ANTICIPADAS

Las Instrucciones previas, o también conocidas como Documento de Voluntades Anticipadas o Testamento Vital, tienen un fundamento ético: el respeto a la Autonomía. (18) Además, están diseñadas para hacer valer los derechos del paciente y respeto de su personalidad, valor de la vida, libertad, dignidad humana, intimidad y autonomía personal, así como confidencialidad en el manejo de su historia clínica. (19)

Esta es una declaración escrita, firmada por una persona en plena posesión de las facultades mentales, que especifica las condiciones del tratamiento médico y sus deseos al final de la vida, ante la imposibilidad de decidir en ese momento, además ofrece la posibilidad de asignar un representante legal. (Ver Anexo 5) Los únicos requisitos mínimos son ser mayor de edad y poder expresarse libremente. Y para que este documento tenga validez también ha de estar registrado. (19, 12, 1, 18)

La planificación anticipada de cuidados (PAC) supone un proceso que integra información, reflexión y decisión. Requiere la participación conjunta de médicos, pacientes, familiares y representante legal. El paciente debe conocer su enfermedad, las opciones terapéuticas y su pronóstico. Las decisiones finales se reflejan en el informe. (20)

Tiene su origen en la década de 1960 en Estados Unidos donde surgió como un instrumento de protección frente al enseñamiento terapéutico. En Europa surgió a partir del convenio de Oviedo, donde se considera el deseo respecto intervenciones médicas de pacientes que no podían expresar su voluntad. En el año 2002 se publicó en España la Ley 41/2002 que regula la autonomía del  paciente de forma básica, el consentimiento informado y las instrucciones previas. Sin embargo la implantación es escasa, con un índice de otorgamientos en 2010 de 0,16%, respecto a un 18-36% de Estados Unidos. (12, 21, 20).

Ante la posibilidad de expresar por escrito nuestra voluntad en cuanto a los tratamientos que queremos recibir, debemos tener en cuenta:

-          Solicitar determinadas intervenciones o rechazar otras como derecho legítimo.

-          No deben acelerar la muerte de modo directo o intencionado.

-          Evitar medios desproporcionados de ensañamiento terapéutico.

-          No debería renunciar a los cuidados mínimos que ofrecen sustento vital básico. (12)

Algunos de los inconvenientes que plantea el Testamento vital son:

-          El deseo del paciente no puede ser absoluto, se ha de cooperar con los profesionales.

-          Pueden ser reflexiones autónomas sin consejo profesional y conducir a error.

-          Falta de objetividad, por ello a menudo se escoge un representante.

-          Dificultad de que las directrices de tratamiento mantengan su vigencia en el tiempo, ante la imposibilidad de prever el futuro, y la dificultad de su interpretación. (12)

Sedación Paliativa

La decisión de iniciar una sedación debe responder a los deseos del paciente y sus familiares en consenso con el equipo sanitario. Se recomienda que los familiares permanezcan con el paciente. Los profesionales les aportaran apoyo psicológico continuando incluso durante el duelo. Esta opción incluye determinar su profundidad y evaluarla periódicamente con la escala de Ramsay, y definir los fármacos y su dosis en función de los síntomas presentados. Se dejará constancia de todo esto en la evolución de la Historia clínica, así como el seguimiento del estado emocional de familiares. (16, 6)

Los fármacos más utilizados para la sedación son las benzodiazepinas, especialmente midazolam, seguido de los neuro­lépticos sedativos (clorpromazina, levo­mepromazina, y haloperidol), opioides (morfina), anticonvulsivantes (fenobarbital) y anestésicos (Propofol). Otros fármacos usados pueden ser prometazina y escopolamina. (Ver Anexo 4) (16, 6)

Por otro lado, no existe un consenso sobre el mantenimiento de alimentación e hidratación y no encontramos directrices específicas ya que las opiniones son variadas. (16)

Algunos autores defienden la hidratación en pacientes terminales argumentando que tienen menor riesgo en la sedación, de convulsiones, delirium, estreñimiento, úlceras por presión, sequedad de boca y toxicidad de opiáceos. En contra, otros autores recomiendan retirar la hidratación de forma que se disminuyen las secreciones salivares, pulmonares o gastrointestinales, reduciendo así la tos, vómitos, gasto urinario y la necesidad de intervenciones como aspiraciones. (16)

Sin embargo, se ha demostrado que, en casos en que la muerte del paciente se prevea en más de una semana no debería retirarse, ya que de esta forma se podría acelerar el proceso. En definitiva, estas decisiones deben tomarse independientemente de la sedación, en función del balance de riesgo y beneficio que otorgue al paciente. (16)

Por último, comentar que los pacientes con las condiciones descritas anteriormente que residan a menos de 20 minutos del hospital y ya haya sido asistido un largo periodo de tiempo, serán candidatos para aplicar la sedación paliativa en su propio domicilio, donde el protocolo de sedación será mantenido por los profesionales que realizarían el debido seguimiento del paciente. (16)

Bioética y Paciente Terminal: Actitud del Médico Oncólogo

Este estudio descriptivo evalúa las actitudes de 25 oncólogos clínicos con más de 5 años de experiencia frente a pacientes terminales. El 88% está de acuerdo en controlar el dolor, hidratación y sedación. Un 39% no es partidario de ofrecer alimentación. El 92% ha utilizado analgesia o sedación profunda. Un 64% no ha practicado nunca la distanasia. El 100% está en contra de una IOT y el 96% no practicarían una RCP. El 68% pensó en acabar con el sufrimiento del paciente. El 100% informan al paciente y/o familia sobre la terapia y el estado actual de la enfermedad. El 76% recibió petición de algún paciente de acabar con su sufrimiento, y el 84% a petición de familiares o representantes. El 96% está de acuerdo en retirar los medicamentos que están demás en el cáncer terminal, asciende al 100% en los últimos días de vida. El 52% no renunciaron a la atención del paciente, el 24% trasfirió el caso a otro médico, el 20% pensó en renunciar y el 4% negó la asistencia médica.

Dilemas bioéticos en las unidades de cuidados intensivos

En este artículo de revisión se refleja la dificultad en el proceso de toma de decisiones como: admitir a un enfermo en una UCI, la determinación del grado de agresividad de los tratamientos, cuando dar estos por terminados o la limitación del esfuerzo terapéutico, la decisión de la donación de órganos, del alta médica y otros. Son grandes dilemas bioéticos que se plantea también en la medicina intensiva, especialmente: el encarnizamiento terapéutico o distanasia, Eutanasia, el suicidio asistido, la limitación del esfuerzo terapéutico, o admisión o no de un paciente en una UCI. Por ello, estos retos que se plantean son precisamente un reto para la solución de los problemas éticos, morales y legales. 

Dilemas éticos en torno al cuidado de personas en estado vegetativo

En este ensayo se reflexiona respecto a diversos dilemas éticos que pueden surgir durante la práctica clínica ante pacientes en estado vegetativo. El dilema al que mayor importancia se le da es la decisión de proporcionar alimentación e hidratación y si estos tratamientos se considerarían de cuidados mínimos o desproporcionados.  Se destaca la importancia de las voluntades anticipadas y plantea cómo actuar en caso de que el paciente no las tenga realizadas, o en caso de que haya expresado o no su voluntad oralmente. También se consideran casos en que la voluntad del paciente pueda acarrear su propia muerte. Por último, destaca la importancia de la dignidad de la persona incluso en situación que no se pueda comunicar y de la muerte digna.

SEDACIÓN PALIATIVA

La sedación “es un tratamiento adecuado para pacientes con sufrimientos intolerables que no responden a los tratamientos adecuados”. La sedación paliativa es “la disminu­ción deliberada del nivel de conciencia del enfermo mediante la administración de los fármacos apropiados con el ob­jetivo de evitar un sufrimiento intenso causado por uno o más síntomas re­fractarios”. Y la sedación en la agonía es “La que se utiliza cuando el enfermo se encuentra en sus últimos días u horas de vida para aliviar un sufrimiento intenso”. (4)

La Sedación paliativa se puede clasificar de distintas maneras, según el grado o la duración:

o   Leve o consciente: mantiene la conciencia y permite la comunicación con el paciente.

o   Profundo: el paciente se encuentra inconsciente o semiinconsciente.

o   Intermitente: existen diversos períodos de conciencia.

o   Continuo: el paciente permanece inconsciente hasta su muerte. (16)

En el caso de Sedación paliativa se utilizará la profundidad mínima necesaria para lograr el alivio sintomático, independientemente de la duración. Sin embargo en la agonía será continua y tan profunda como sea necesaria. La indicación de Sedación Paliativa no es justificable para el control de síntomas difíciles[1], sino ante síntomas refractarios que no responden al tratamiento indicado durante un tiempo razonable. Los más frecuentes son las situaciones extremas de delirium hiperactivo, nauseas/vómitos, disnea dolor, convulsiones, hemorragia masiva, malestar, depresión,  ansiedad, agitación o pánico. (6, 16)

Para evaluar de forma ética-profesional la indicación de la sedación se han de cumplir los siguientes criterios: Comprobación por parte de los profesionales de una enfermedad terminal con un sufrimiento intenso por síntomas refractarios, cumplimentación del consentimiento informado, orden de no reanimar, comprobar que haya tenido oportunidad de satisfacer sus necesidades espirituales y debatir sobre la continuidad de apoyo nutricional e hidratación. En caso de Sedación en la agonía se requiere aportación de datos clínicos que indiquen muerte inminente. Para llevarlo a cabo se debe rellenar una hoja de registro de datos de sedación paliativa

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[1] Síntoma difícil: Se refiere a un síntoma que para su adecuado control precisa de una interven­ción terapéutica intensiva, más allá de los medios habituales, tanto desde el punto de vista farmacológico, instrumental y/o psicológico.(4)

Análisis de la red de colaboración científica sobre tabaquismo entre centros sanitarios españoles a través del Science Citation Index (1999-2003)

Objetivo

Analizar la red de colaboración científica que genera la coautoría de artículos científicos entre centros sanitarios españoles en el área de tabaquismo.

Material y métodos

Se seleccionaron los artículos sobre tabaquismo aparecidos en Science Citation Index entre los años 1999 a 2003, en cuya autoría participaron 2 o más centros sanitarios españoles. Se analizó la red de colaboración subyacente, comparando las medidas más importantes de centralidad y elaborando mapas bibliométricos que permiten su visualización. Se emplearon las herramientas informáticas para el análisis de redes UCINET(r) y NETDRAW(r).

Resultados

Treinta y cinco centros sanitarios españoles (29 hospitales y 6 centros de salud), pertenecientes a 8 comunidades autónomas distintas, intervinieron en 21 trabajos de colaboración nacional interinstitucional entre centros sanitarios. El Hospital de La Princesa obtiene los valores más altos de grado nodal (16), grado de proximidad normalizado (86,66) y grado de intermediación (39), y forma parte del núcleo de la red, junto con los Hospitales de Cruces, San Pedro de Alcántara, La Paz, Vall d’Hebron y General Yagüe. Las comunidades autónomas de Castilla y León, Madrid y Cataluña son asignadas al núcleo de la red de colaboración intercomunitaria basada en la coautoría de trabajos científicos entre centros sanitarios.

Conclusiones

El análisis de redes permite identificar las instituciones más influyentes en la red de colaboración científica que genera la coautoría de artículos científicos en el área de tabaquismo. El Hospital de la Princesa destaca en todas las medidas de centralidad. Las comunidades autónomas de Castilla y León, Madrid y Cataluña configuran un subgrupo de la red altamente interconectado y cohesionado.

CUIDADOS PALIATIVOS

Históricamente aparece el concepto de Cuidados paliativos en 1982, en el Comité de Cáncer de la Organización Mundial de la salud (OMS) a partir de un grupo de trabajo que definía políticas destinadas al cuidado y alivio del dolor de pacientes con cáncer. Ésta recomienda su aplicación en todos los países, y en el año 2002 se amplía la definición para aplicarla a todas las enfermedades. (6)

La OMS los define como “El cuidado global y activo de aquellos pacientes cuya enfermedad no responde a un tratamiento curativo, en los que es esencial el control del dolor y otros síntomas, la atención a los problemas psicológicos, sociales y espirituales, y el conseguir la mejor calidad de vida para ellos y sus familias. Los cuidados paliati­vos afirman la vida y consideran el morir como un proceso natural, no prolongan ni aceleran la muerte, ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta su muerte y a sus familiares para afrontar la enfermedad, la pérdida y el duelo. Por tanto los cuidados paliativos tienen como objetivo promover el confort y mejorar la calidad de vida del paciente en el final de la vida, recuperando, desde una perspectiva humanística, el acercamiento a una muerte tranquila, sin estorbos te­rapéuticos innecesarios, donde la familia vuelva a cobrar su papel principal cerca del paciente”. (5)

LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO

La Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET) o Limitación del Tratamiento de Soporte Vital (LTSV) se define como “La decisión mediata sobre la no implementación o la retirada de terapéuticas medicas al anticipar que no conllevarán un beneficio significativo al paciente”.  Consiste en la retirada u omisión de las terapias agresivas y desproporcionadas para el beneficio esperado, carentes de razonabilidad y buen juicio clínico que pueden resultar fútiles prolongando el sufrimiento inevitable, el proceso de morir y la carga emocional para familiares y profesionales. (10)

Es necesario determinar cuándo es legítimo abstenerse de algunas acciones terapéuticas para el derecho a una muerte con dignidad. Un tratamiento se considera fútil cuando la máxima calidad de vida que produce es menor que la mínima aceptable. Algunos ejemplos de soporte vital pueden ser: RCP, ventilación mecánica, depuración extrarrenal, fármacos vasoactivos, nutrición artificial, hemoderivados, etc. (9,10)

En la LET el esfuerzo terapéutico no finaliza, solo cambia su objetivo. Se redefinen las necesidades y cuidados necesarios para el paciente, aceptando la inevitabilidad de la muerte. No se aplican medidas de soporte vital en pacientes que van a fallecer, pero sí medidas terapéuticas proporcionadas a la situación, evitando obstinación terapéutica. (10)

En este nuevo objetivo los cuidados paliativos de excelencia pasan a una primera línea asistencial, para mantener la calidad de vida y dignificar el proceso de muerte. Procuraremos el mayor bienestar posible, mediante sedación, analgesia, apoyo psicológico, asistencia espiritual y el consuelo humano al enfermo y sus allegados. (10)

La LTSV se fundamenta en el respeto a la persona (autonomía y libertad) y en los principios de justicia y no maleficencia. (9) Es considerado un recurso aceptable, ya que el juramento Hipocrático no entra en contradicción con este. (10)

ORTOTANASIA

Ortotanasia proviene del griego Orto (correcto) y Thanatos (Muerte), lo que da el significado de muerte correcta. Hace referencia a la muerte en su momento justo, ni antes ni después, ya que no se interviene en el desarrollo natural de la muerte, debido a que el derecho a la vida no implica la obligación de supervivencia más allá del periodo natural. (6, 15)

En la ortotanasia se produce una omisión de las medidas extraordinarias o fútiles, y se mantiene la atención básica de cuidados proporcionales y necesarios, lo que representa la unión de Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET) y Cuidados Paliativos, que se desarrollarán más adelante. (6)

Según la Resolución 1.805/06 del Consejo Federal de medicina (CFM), se establece que está permitido limitar o suspender procedimientos que alarguen la vida del paciente, garantizando el cuidado necesario para aliviar los síntomas que producen el sufrimiento desde una asistencia integral y respetando la voluntad de los pacientes, sin reforzar intenciones suicidas u homicidas. (6)

Considerando que la muerte digna implica cuestiones éticas y legales controvertidas, ésta es aceptada por ambas partes y se puede poner en práctica sin miedo a represiones, siempre y cuando el consentimiento informado establezca la suspensión de tratamientos extraordinarios junto a cuidados paliativos. Finalmente la causante de la muerte es la evolución de la propia enfermedad. Por otro lado, el consentimiento del paciente no exime de la culpa cuando se trata de métodos terapéuticos no legales. (15)

De esta forma, la Ortotanasia humaniza el proceso de muerte, debido a su valor ético que asegura al individuo la mayor comodidad y menor dolor posible, garantizando su bienestar y su dignidad al final de su vida para lograr una muerte en paz. (6, 15)

SUICIDIO ASISTIDO

El suicidio asistido se define como la “Administración, provisión o prescripción de fármacos con la intención explícita de permitir que el paciente en situación de enfermedad incurable termine con su vida por su propia voluntad”. (9) Se caracteriza por la decisión de una persona gravemente enferma de poner fin a su vida, su propia acción la que causa su muerte, pero el personal sanitario interviene en forma de asistencia moral o material. (15)

Ésta, al igual que la Eutanasia, es una de las prácticas que tienen como objetivo el   acortamiento de la vida, y por tanto es un delito en la mayoría de países. Tan solo se encuentra legalizado en Suiza desde 2006 y los estados norteamericanos de Oregón y Washington desde 1997. (9, 13)

Es importante diferenciar entre Suicidio Asistido y Eutanasia, que aunque sean sutiles, resultan fundamentales en caso de una intervención jurídica. La principal diferencia es la persona cuya acción será causa directa de muerte, que en este caso es el mismo individuo grave e incurable que desea poner fin a su sufrimiento acelerando su muerte. (15)

Aspectos bioéticos de los cuidados paliativos al paciente oncohematológico

Se realizó un estudio transversal, descriptivo y analítico en la Sala de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario “Celestino Hernández Robau” de Cuba.  A partir de una muestra de 32 profesionales, se detectaron como los principales dilemas éticos en la atención al paciente oncológico en cuidados paliativos: decidir si morir en casa o en el hospital (68.8%), la información y la comunicación (53.1%), Sedación paliativa (50%), Eutanasia (50%), LET (40,6%), VVAA (37,5%) y encarnizamiento terapéutico (31.2%). 

New frontiers in the future of palliative care: real-world bioethical dilemmas and axiology of clinical practice

Este estudio observacional analiza la correlación entre médico-paciente paliativo y juicios éticos sobre dilemas bioéticos cotidianos que surgen en la práctica clínica paliativa. La muestra está formada por 30 médicos paliativitas con dos o más años de experiencia en oncología. De las entrevistas se obtuvieron  113 dilemas que se clasificaron en 17 categorías según su causa. En orden de frecuencia, los más destacados fueron: sedación (11,5%), normas institucionales (9,7%), administración de opioides (9,7%), información sobre pronóstico (8,8%), doble efecto (8,8%), la comunicación del diagnóstico (8%), manejo o retiro de electrolitos (7%), hidratación (7%), petición de eutanasia (4,4%), retiro de alimentos (4,4%), futilidad (4,4%), problemas culturales y religiosos (3,5%), conflictos intergrupos (3,5%), transfusión de sangre (2,6%), la petición familiar de negar información a los pacientes (2,6%), intento de suicidio (1,8%) y administración de  antibióticos (1,8%).

MORTALIDAD MATERNA EN EL MUNDO

Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico San Borja-Arriarán, Universidad de Chile

Clásicamente se define la mortalidad materna como la ocurrida en el "embarazo, parto y puerperio hasta 6 semanas postparto" o bien como "La mortalidad materna de causa directa o indirecta durante el embarazo, parto o puerperio" (Ejemplo de causa indirecta, el suicidio en una gestante). La Organización Mundial de la Salud (OMS) extiende este período hasta un año posparto concepto reciente a mi juicio discutible que obviamente elevará las cifras sumando patologías, que no tengan relación alguna con la gestación.

Otro concepto es la razón de mortalidad materna que es el número de defunciones maternas por cien mil nacidos vivos. En Chile habitualmente se medía por 10.000 nacidos vivos y en teoría podría emplearse por 1.000 nacidos vivos. Los países de alto desarrollo, impusieron la cifra en relación a 100.000 nacidos vivos, como consecuencia de sus bajas tasas para informar en cifras completas, situación que se ha universalizado. Se habla de tasa de mortalidad materna como el número de defunciones maternas por 100 mujeres en edad reproductiva definidas como de 15 a 44 años; 10 a 44 ó 15 a 49, siendo esta última usada más frecuentemente.

De los 190 países miembros de la OMS, solo 78 informan correcta, sistemática y en forma verificable sus niveles de MM, lo que significa el 35% de la población mundial

Episiotomía para el parto vaginal

Los desgarros vaginales pueden ocurrir durante el parto, con mayor frecuencia durante la abertura vaginal cuando pasa la cabeza del recién nacido, especialmente si el recién nacido desciende rápidamente. Los desgarros pueden incluir la piel perineal o extenderse a los músculos y el esfínter anal y el ano. La partera o el obstetra puede decidir hacer un corte quirúrgico en el perineo con tijeras o bisturí (episiotomía) para facilitar el nacimiento del recién nacido y prevenir los desgarros graves, que pueden ser difíciles de reparar. El corte se repara con puntos (suturas). Algunas maternidades tienen una política de episiotomía habitual.

Los revisores buscaron en la bibliografía médica los ensayos controlados aleatorios que compararon la episiotomía según sea necesaria (restrictiva) en comparación con la episiotomía habitual para determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales posibles para la madre y el recién nacido. Los ocho ensayos identificados involucraron a más de 5000 mujeres. En las mujeres asignadas al azar a la episiotomía habitual, un 75,10% fue sometido a una episiotomía mientras que con la opción de episiotomía restrictiva, la misma se realizó en un 28,40%. Las políticas de episiotomía restrictiva brindaron varios beneficios en comparación con el uso habitual de la episiotomía. Las mujeres presentaron traumatismo perineal menos grave, menos traumatismo perineal posterior, menos suturas y menos complicaciones de cicatrización a siete días (los riesgos se reducen de 12% a 31%); sin diferencia en la aparición del dolor, la incontinencia urinaria, la dispareunia o el traumatismo vaginal/perineal grave después del nacimiento. En términos generales, las mujeres experimentaron más daño perineal anterior con la episiotomía restrictiva. Los resultados de la episiotomía restrictiva en comparación con la episiotomía mediolateral habitual y los de la episiotomía restrictiva en comparación con los de la línea media fueron similares a la comparación general con los datos limitados sobre las técnicas de episiotomía disponibles a partir de los ensayos.

Conclusiones de los autores: 

La opción de episiotomía restrictiva parece tener varios beneficios en comparación con la episiotomía habitual. Hay menos traumatismo perineal posterior, menos suturas y menos complicaciones, no existe diferencia para la mayoría de las medidas de dolor y el traumatismo vaginal o perineal grave, pero hubo un mayor riesgo de traumatismo perineal anterior con la episiotomía restrictiva.

Embarazo en la adolescencia. Incidencia, riesgos y complicaciones

Se realizó un estudio de casos y controles para analizar la incidencia, los riesgos, así como las complicaciones del embarazo y el parto en la adolescencia en el hospital municipal de Santa Cruz del sur, desde el 1ro. de enero de 2000 hasta el 31 de diciembre de ese año. Se tomó como grupo estudio a las 132 adolescentes que parieron en esta etapa y se comparó con un grupo control de 132 gestantes de 20 años o más que parieron en igual fecha. Esta información fue recogida de los expedientes clínicos de las pacientes y del libro de parto y llevada a encuestas. El bajo peso materno estuvo presente en el 59,8 % de las adolescentes, el 87,1 % de estas eran amas de casa, el 78 % de estas gestantes presentó alguna enfermedad durante el embarazo y sus productos sufrieron mayor número de complicaciones, además de asociarse con mayor frecuencia las complicaciones posparto para la madre. Este estudio muestra todos los riesgos que implica un embarazo en estas edades, por lo que insistimos en lo importante de disminuirlos al mínimo. 

Repercusión de la malnutrición materna por defecto en el embarazo, el parto y el recién nacido

RESUMEN: Se realizó un estudio de cohorte no concurrente pareado (1 x 1) sobre la repercusión de la malnutrición materna por defecto en el Embarazo, Parto y Recién Nacido en el Policlínico Comunitario Docente "Tula Aguilera" del municipio Camagüey desde el 1ro. de octubre de 1993 hasta el 30 de abril de 1995. El universo de trabajo estuvo constituido por 100 gestantes malnutridas por defecto, las cuales se compararon con un grupo control. La tarjeta de control prenatal, la historia clínica hospitalaria y los libros de partos del policlínico y del Hospital Ginecoobstétrico Provincial constituyeron la fuente primaria de datos. Se creó una encuesta según criterio de expertos que una vez llenada por el autor del trabajo se convirtió en el Registro primario definitivo de datos. Las principales conclusiones de la investigación fueron la edad materna con un riesgo relativo (RR) de 2,392, el percápita familiar con un RR de 2,993, así como la enfermedad asociada o dependiente del embarazo, como son el asma bronquial con RR de 8,609, la sepsis urinaria con RR de 5,950, la anemia con RR de 3,47 y el parir un recién nacido con bajo peso con un RR de 3,13.

Intervenciones para disminuir las desigualdades en salud

Resumen 
El objetivo de este artículo es recoger, describir y valorar las intervenciones en desigualdades en salud desarrolladas en España llevadas a cabo por administraciones, fundaciones, ONG u otras entidades. La búsqueda se organizó en tres ámbitos: estrategias de la administración, intervenciones y, entre éstas, las dirigidas a grupos sociales excluidos. 
Las políticas y acciones de las administraciones autonómicas se exploraron mediante consultas formales a las 17 comunidades y ciudades autónomas. Se interrogó sobre su producción de información según nivel socioeconómico y género, de planes y programas, y ejemplos de intervenciones. Para identificar intervenciones se consultó a informadores clave y se revisaron la bibliografía científica y las bases de datos. Se contactó con 2 ONG de ámbito estatal (Médicos del Mundo y Cáritas). 
Respondieron 14 administraciones. La información sanitaria incluye análisis por sexo, pocas veces por género y/o nivel socioeconómico, y 6 comunidades autónomas estudian desigualdades en la población general. Casi todas producen información específica según patologías (sida...) o grupos sociales (mujer, inmigrantes...). Remiten ejemplos de intervenciones en territorios y/o grupos vulnerables, evaluadas con indicadores de proceso. Entre 1995 y 2002 se han publicado 722 artículos sobre desigualdades en España, de los que 28 son intervenciones. De ellas, 9 han sido evaluadas, mayoritariamente con diseños quasi experimentales. Las grandes ONG, a veces con subvenciones públicas, trabajan con población excluida (prostitutas, inmigrantes sin papeles...) mediante programas de acercamiento. 
La mayor parte de la información sanitaria todavía no incluye análisis de las desigualdades en salud, aunque van aumentando progresivamente. Se han multiplicado los estudios sobre las desigualdades, pero se han publicado muy pocas intervenciones y menos todavía estudios evaluativos. Las administraciones y ONG trabajan en intervenciones dirigidas prioritariamente a grupos excluidos.
Palabras clave: Desigualdades. Inequidades. Intervenciones.

¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España?

Resumen Introducción: A pesar del creciente reconocimiento de la potencial utilidad de los estudios de coste-efectividad, en España no existe ningún criterio que permita establecer si una determinada tecnología sanitaria puede considerarse rentable o no. El objetivo de este trabajo es describir cuáles han sido los límites y criterios utilizados en España para recomendar la adopción o el rechazo de intervenciones sanitarias en función de su coste-efectividad.
Método: Se realizó una revisión de las evaluaciones económicas de intervenciones sanitarias publicadas en España desde 1990 hasta 2001. Se seleccionaron las evaluaciones económicas completas en las que el cociente coste-efectividad se había expresado como coste por año de vida ganado (AVG), como coste por año de vida ajustado por calidad (AVAC) o como coste por vida salvada. Se analizaron las intervenciones sobre las que los autores establecieron algún tipo de recomendación (de adopción o rechazo), así como los criterios utilizados.
Resultados: Veinte (20%) de las 100 evaluaciones económicas completas publicadas cumplieron con los criterios señalados. En 16 de los estudios, los resultados se expresaron como coste por AVG, en 6 como coste por AVAC y en 1 como coste por vida salvada. Se evaluaron un total de 82 intervenciones sanitarias, en 44 de las cuales se realizó algún tipo de recomendación. Los autores recomendaron la adopción de todas las intervenciones sanitarias con un coste-efectividad inferior a 30.000 euros (5 millones de pesetas) por AVG. Por encima de esa cifra no se apreció ninguna tendencia.
Conclusiones: Si bien los resultados deben ser interpretados con mucha precaución, dadas las limitaciones del estudio, los límites de coste-efectividad presentados en este trabajo podrían constituir una primera referencia a lo que podría considerarse como una intervención sanitaria eficiente en España. 
Palabras clave: Eficiencia. Coste-efectividad. Evaluación. Tecnología sanitaria.