Ritmos desfibrilables (FV/TVsp)

La rapidez con la que se efectúe la desfibrilación eléctrica una vez
detectada electrocardiograficamente es el mayor determinante para la
supervivencia del paciente en PCR secundaria a FV o TVsp. Por ello,
todos los pasos del SVA van a estar en función de esta desfibrilación y
de que sea efectuada precozmente.
Si las circunstancias permiten la desfibrilación inmediata, previamente
debería darse un único golpe precordial (puñopercusión) en vez
de las medidas de SVB (ventilación y masaje cardiaco), dado que el
tiempo que se necesita es menor de dos o tres segundos y no es necesario
retrasar los preparativos para la desfibrilación eléctrica. Si la
puñopercusión puede realizarse durante los primeros treinta segundos
de pérdida de la actividad hemodinámica cardiaca, la transformación
de la energía mecánica en eléctrica, puede ser suficiente para restablecer
un ritmo efectivo hasta en un 40% de los casos de FV. El temor de
que un golpe precordial pueda acelerar una taquiarritmia o precipitar
la FV es irrelevante en un paciente que ya está en paro cardiaco.

Monitorización electrocardiográfica

La primera persona disponible debe proceder, sin pérdida de tiempo,
mientras se van completando los pasos iniciales, a la monitorización
electrocardiográfica directa con las palas del desfibrilador.
El paro cardiaco es el cese de la actividad mecánica del corazón,
confirmada por la ausencia de pulso detectable, pérdida de consciencia
y apnea. Puede estar asociado a uno de los siguientes ritmos reconocidos
a efectos de reanimación:
4Ritmos desfibrilables:
8Fibrilación Ventricular (FV): presencia de actividad eléctrica
ventricular totalmente desorganizada, sin pulso arterial palpable.
8Taquicardia ventricular sin pulso (TVsp): actividad eléctrica
ventricular organizada, pero ineficaz bajo el punto de vista
hemodinámico (ausencia de pulso arterial).
4Ritmos no desfibrilables: entre los que destacan la asistolia y la
disociación electromecánica.
Habrá que mantener la monitorización electrocardiográfica durante
toda la reanimación y modificar la actuación según los trazados que
ésta aporte.

Valoración

Simultáneamente al inicio del Soporte Vital Avanzado (SVA),
deberá comprobarse el diagnóstico de parada cardiorrespiratoria
(PCR), circunstancias en las que se produjo (dónde, cómo, cuándo, si
fue en presencia de hipotermia, hubo uso de barbitúricos, etc.), causas
desencadenantes (edad, antecedentes patológicos que orienten la posible
causa de la PCR), tiempo transcurrido (desde que se produjo la
parada hasta el diagnóstico e inicio de RCP básica hasta la llegada
del equipo y personal cualificado) y calidad del Soporte Vital Básico
(SVB). Con todo ello se decidirá la indicación o no de continuar la
reanimación.

Mascarilla de bolsillo

Es un dispositivo muy efectivo como apoyo en la ventilación.
Puede disponer de una entrada adicional de oxígeno. Evita la necesidad
de contacto físico y proporciona un cierre efectivo alrededor de la
entrada de la vía aérea de la víctima. Puede sujetarse con las dos
manos efectuándose un fácil sellado alrededor de la entrada de la vía
aérea del paciente mientras se insufla aire espirado a través de la válvula
unidireccional provista para ello.

Aspirador de secreciones

Se hacía referencia al hablar de la apertura de vía aérea de la
necesidad de limpieza de la cavidad oral de forma manual, pero existen
dispositivos que permiten realizar ésta de forma más eficaz.
Los modos de generar la aspiración pueden ser variados (eléctricos,
mecánicos, etc.), aunque en general todos constan de un generador
de aspiración, frasco recolector de secreciones, vacuómetro (mide
el nivel de vacío sobre el paciente) y mando regulador de vacío (permite
ajustar la presión de aspiración).

Reanimador manual

Consta de una bolsa autohinchable provista de una válvula que se
ajusta a una mascarilla y que permite el paso del aire en una sola
dirección. La mascarilla debe ser transparente para detectar posibles
regurgitaciones (Ver Imagen 2).
Con este sistema se puede ventilar con una concentración de oxígeno
del 21%, del 65% si se le conecta una entrada de oxígeno con un
alto caudal, y del 100% prácticamente, si además de la toma de oxígeno
se le aplica una bolsa reservorio o se tapona la entrada de aire
ambiente. La ventilación sin oxígeno suplementario será con un volumen
de aire en cada ventilación de 10 ml/kg (700 a 1.000 ml) impulsados
durante 1 segundo (clase IIa). Sin embargo, cuando la concentración
de oxígeno sea superior al 40% el volumen en cada ventilación
debe ser de 6 o 7 ml/kg (400 a 600 ml) durante 1 segundo (clase IIb).
El mayor inconveniente de este sistema es la adecuada fijación de
la mascarilla a la cara del enfermo manteniendo la apertura de la vía
aérea que deberá conseguirse con una sola mano mediante la triple
maniobra. Ante esta dificultad se acepta que un reanimador fije la
mascarilla a la cara y otro accione la bolsa.
El proceso de su manejo es el siguiente: con el reanimador detrás
de la cabeza de la víctima, se mantendrá la hiperextensión mediante la
tracción realizada con los dedos cuarto y quinto de la mano izquierda
colocada por debajo de la mandíbula, mientras que los dedos segundo
y tercero fijan fuertemente la posición de la mascarilla con ayuda del
pulgar. La mano derecha dará las insuflaciones. Durante toda la ventilación
manual es fundamental mantener en hiperextensión la cabeza
del paciente y, si es posible, colocar una cánula de Guedell.

Cánulas orofaríngeas

Son vías rígidas que introducidas en la vía aérea superior, facilitan
la eliminación de secreciones y ayudan a mantenerla permeable (por sí
solas no mantienen la vía aérea abierta, siendo necesaria todavía una
ligera extensión cervical). Son únicamente vías provisionales, de uso
breve y deben sustituirse por un aislamiento definitivo de la vía aérea
en cuanto sea posible.
Su correcta utilización hace necesario seleccionar un tamaño adecuado
para cada paciente de entre los existentes, para ello se pondrá
la cánula sobre la mejilla de la víctima entre la comisura bucal y el
trago del oído; se elegirá la cánula que toque estos dos extremos
(comisura bucal y trago del oído).
Una vez elegida, se implantará descendiendo la lengua con los
dedos o con un depresor o bien introduciéndola con la concavidad
hacia el paladar y rotándola después en el interior de la boca 180O
hasta su correcta posición. Esta técnica no se recomienda en niños
pequeños y se contraindica en caso de lesiones en el paladar.
La vía aérea orofaríngea más conocida y utilizada es la cánula de
Guedell, consistente en un tubo hueco que se adapta a la forma del
paladar desde los labios a la faringe.
Existen otros tipos de cánulas orofaríngeas entre las que destacan
la cánula de Berman y el dispositivo COPA. En la primera existen dos
acanaladuras laterales por las que el aire pasa, la segunda es una
cánula tipo Guedell, con la variante de disponer de un balón que permite
el correcto posicionamiento de la lengua y la epiglotis a la vez que
impide la pérdida de mezcla de gases (Ver Imagen 1).

RCP antes de la desfibrilación

La desfibrilación inmediata, tan pronto como se disponga de un
DEA, siempre ha sido un elemento clave en las directrices y la enseñanza
y se considera de gran importancia para sobrevivir a una fibrilación
ventricular. No obstante, esta afirmación fue puesta en entredicho porque
la evidencia parecía indicar que un periodo de compresiones torá-
Cuadro 1. Algoritmo de actuación de RCP y desfibrilación con DEA
Reanimación cardiopulmonar básica en adultos y desfibrilación automática externa
cicas antes de la desfibrilación podía mejorar la supervivencia cuando
el tiempo transcurrido entre la llamada a la ambulancia y su llegada es
superior a 5 minutos. Sin embargo se ha comprobado finalmente que
no es así y, por tanto, las directrices recomiendan un choque eléctrico
precoz, tan pronto como llegue el DEA, sin ser necesarios unos ciclos
previos. En cualquier caso, no se debe parar más de 5 seg los masajes
para realizar una desfibrilación.
Si el choque eléctrico no está indicado, se continúan con las
maniobras de RCP hasta un nuevo análisis del ritmo cardiaco y hasta
disponer de SVA.

Problemas más frecuentes que pueden aparecer durante la RCP:

Vómitos
Consisten en la expulsión involuntaria del contenido del estómago
hacia la boca. Una de sus causas más frecuentes es la dilatación gástrica
al ventilar de forma brusca.
El vómito también puede ser provocado al presionar el abdomen
en el intento de vaciar el aire del estómago.
La aparición de vómitos en una persona inconsciente que está siendo
sometida a un proceso de reanimación cardiopulmonar puede crear
graves complicaciones debidas a dos factores:
4Paso de las sustancias sólidas a las vías aéreas y su obstrucción.
4Aspiración de secreciones líquidas, que al ser de tipo ácido, originan
una gran irritación de vías aéreas.
En caso de presentarse cualquiera de estas complicaciones ladear
rápidamente la cabeza de la víctima, limpiar la cavidad oral y continuar
la RCP.